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quinta-feira, 31 de outubro de 2013

AGORA DEPRIMI!

Já descrevi, em prosa e verso (muita prosa e pouco verso), minha paixão pelo cérebro. Não me canso de ler as descobertas fantásticas que têm aparecido, numa velocidade cada vez maior, e há dias que não dou conta de ler todos os emails que chegam. Me delicio com as possibilidades que a tecnologia me dá, tipo fazer pesquisa em pijamas, às 3 da madrugada, se me der na telha e estiver com insônia, o oposto de passar o dia na ABIREME, maior biblioteca médica da America Latina, disputando vaga para tirar Xerox, e tendo o trocado contadinho, porque a senhora deusa operadora da máquina detestava ter que dar troco. Por 5 dólares anuais, tenho acesso a toda publicação da área, em 4 línguas diferentes. Muito, muito além de meus sonhos. Aliás, meu sonho na época da ABIREME era colocar pimenta nas calçolas da citada senhora, desde que, além do problema do troco, tinha óbvia preferência pelos meninos de branco. Se fosse loiro e de olhos claros, então... Mas enfim, deixemos ir com um sorriso meio saudoso essas memórias de juventude, e vamos à depressão que me ataca nesse momento, exatamente pelo mesmo cérebro do qual tanto me ufano. Pois estava eu lendo um artigo de Dan Kahan, professor de Direito em Yale, chamado "Motivated Numeracy and Enlightened Self-Government”, que traduzindo significa “Aritmética Motivada e Auto Gerência Esclarecida”, quando deprimi. Não, não me tornei uma apaixonada pelo direito, nem mudei minha ideia a respeito de advogados, é que, como um dos meus últimos grandes interesses é o Raciocínio Motivado, sobre o qual tem um post aqui no blog, só coloquei mais essa tag no PubMed, livraria internética, e recebo o que escrevem a respeito, não importa se neuros, psicólogos, até mesmo advogados, como é o caso. E a depressão se deve ao fato de que este senhor me demonstrou em números, que o poder da emoção sobre a razão não é apenas um erro em nosso sistema operacional cerebral, coisa na qual sempre acreditei piamente, e mais ainda, que tal erro poderia ser tranquilamente corrigido com fatos, educação, treinamento. Não, meus amigos, não é um erro, mas sim uma característica...lágrimas rolam!

Falta de informação não é o problema. O problema é como nossa mente funciona, não importa o quão inteligentes, esclarecidos, informados, etc. e tal pensamos que somos. Queremos acreditar que somos racionais, mas a razão acaba por ser apenas a racionalização daquilo que nossas emoções querem acreditar a priori.
Mas vamos ao experimento de Khan, que foi a respeito de como a paixão política repercute na maneira das pessoas pensarem claramente, e o que ele descobriu é que o partidarismo político (e não tem a menor importância se de direita, esquerda, de cima ou debaixo) prejudica nossas habilidades básicas de raciocínio. Nas palavras do próprio: “Pessoas que são muito boas em aritmética podem errar totalmente a solução de um problema, simplesmente porque a resposta correta vai contra suas crenças políticas”.

E já se foi uma caixa de Kleenex.

Para piorar tudo, há um link no artigo, que me remeteu aos estudos de Brendan Nyhan, cientista político e professor assistente de Políticas Governamentais na Universidade de Dartmouth, que vem fazendo experimentos a respeito da questão “Os fatos importam?”. E a resposta: “Na realidade, não, ou seja, quando as pessoas estão mal informadas, fornecer-lhes fatos para corrigir esses erros só faz com que se apegam à suas crenças mais tenazmente”.

Vejam o que ele descobriu em suas pesquisas:
Pessoas que pensavam que foram encontradas armas de destruição em massa no Iraque acreditaram mais ainda na desinformação quando lhes foram mostradas notícias corrigindo a já citada desinformação.
Pessoas que pensavam que George W. Bush proibiu todas as pesquisas com células tronco não mudaram de ideia, mesmo quando lhes foram mostrados artigos descrevendo que só algumas das pesquisas financiadas pelo governo federal foram interrompidas.
Às pessoas que disseram que a economia era, para eles, a questão mais importante, e que desaprovavam o registro econômico do Obama, foi mostrado um gráfico de emprego em relação ao ano anterior - uma linha ascendente, adicionando cerca de um milhão de empregos. Foram questionados se o número de pessoas com empregos tinha aumentado, diminuído, ou ficado na mesma. Muitos, olhando diretamente para o gráfico, disseram: diminuído.
Agora, para os mesmos participantes, foi pedido que, antes de ver o gráfico de novo, escrevessem algumas sentenças a respeito de uma experiência que os tivesse feito se sentir bem com eles mesmos. Quando o mesmo gráfico foi mostrado, um significante número deles mudou de ideia a respeito da economia. Conclusão: se você passa um tempinho afirmando seu valor e o quanto você é bom em alguma coisa, até sua ideia sobre economia muda.

Aqui comecei a sorrir de novo, porque me lembrei das velhas lições dos bons mestres a respeito de como lidar com ideias paranoides ou psicóticas: jamais, nunca, em tempo algum, negue aquilo que o paciente está dizendo, mesmo que ele esteja conversando com seres púrpura do planeta deus me acuda. E foi armada dessas lições, que convenci a mãe de um paciente, defunta há 10 anos, que absolutamente não havia qualquer necessidade dele me matar, e até puxei uma cadeira para ela. E sorrio porque mutatis mutandi, economia, política, psicologia e neurociência só fazem parte dessa torta, às vezes queimada, às vezes meio crua, às vezes ótima e às vezes estragada, que somos nós humanos.

Mas, deixemos de divagações e voltemos aos experimentos do Kahan, nos quais ele pediu aos participantes que interpretassem uma tabela a respeito de um creme para pele, que reduzia brotoejas.
Depois, lhes foi mostrada a mesma tabela, mas a questão era se uma lei proibindo cidadãos comuns de portarem armas tinha reduzido a criminalidade. A conclusão foi que, quando os números na tabela conflitavam com a posição das pessoas a respeito do controle de armamentos, não conseguiam fazer as contas direito, embora tivessem feito as contas perfeitamente a respeito do creme para brotoejas. Pior, e aqui abro nova caixa de Kleenex, quanto mais avançado fosse o conhecimento em matemática dos cidadãos em questão, mais chance de que suas ideias políticas, não importando se liberais ou conservadoras, os tornassem menos capazes de resolver problemas matemáticos.

E aqui realmente me desespero, e pelo mesmo motivo que essas pesquisas foram feitas: porque é duro, muito duro para mim, abrir mão da minha fé em fatos, da crença que educação, treino, informação transformam tudo. Não mesmo. A evidência esteve ululantemente óbvia todo o tempo, nos menores detalhes, senão vejamos:
Por acaso algum comunista de peso, deixou de sê-lo, quando a extinta URSS entrou em Praga, esmagando a famosa Primavera? Nenhum.
Algum direitista convicto deixou de dar apoio aos militares, mesmo depois que os mortos foram contados, os desaparecidos chorados, e toda a porcaria veio à tona? Não
Aprendemos com a história? Nem pensar.
Já viu alguém que acredita em vidas passadas, mudar de ideia pelo fato de que o número de humanos nesse mundo só aumenta, onde estariam todas essas alminhas antes? Jamais
Já viu algum ateu mudar de ideia frente a um, assim chamado, milagre? Necas.
Já pensou que posso achar que o cérebro não é tão fantástico quanto parece? Esqueça meu caro, racionalizo até meu último sopro, de que, enfim, com cuidados como boa educação desde a infância, este pequeno pormenor pode ser perfeitamente superado...e assim caminha a humanidade, e eu vou junto nesta, mesmo que às vezes deprimente, mas, sem dúvida, interessantíssima aventura que é a vida.

Brendan Nyan CLIQUE AQUI

Dan Kahan CLIQUE AQUI

sábado, 26 de outubro de 2013

O PROBLEMA DA IMAGEM DA PSICOTERAPIA

Estava eu em alegre conversa telefônica com velha amiga cá do Texas, psicóloga de 4 costados, o que, aqui nos USA significa que tem PhD em Psicologia, porque se não tiver PhD, não pode se apresentar como psicólogo, só como “counselor”, ou seja, conselheiro. Não vou chateá-los com as estórias do que passamos juntas, estrangeiras que éramos, eu, “alien”do Brazil com z mesmo, ela “foreign”, de cidade grande, no caso Nova Yorque, na minúscula cidade de Mineral Wells, interior do Texas, mas vale a pena contar que nos agarramos uma à outra como se agarra em qualquer coisa que boie em mar aberto o desavisado que caiu do navio. Pois então, conversávamos sobre o sério problema da “venda”do profissional, como qualquer outro produto, e ambas concordávamos sobre nossa enorme dificuldade de fazermos exatamente isso, antigas que somos, quando tudo o que bastava era um Curriculum Vitae de peso. Como nossas conversas costumam ser demoradas, e como acho que só ficar com o telefone na orelha chato, antes do computador costumava fazer deseinhos em qualquer papel, agora, surfo os jornais na net. E surfando estava quando achei o artigo do Tim Lahan, no NY Times, e que dá o nome a este post.

Logo de cara, tomo um susto, ao saber que, entre 1998 e 2007, o número de pacientes externos em institutos de saúde mental e em psicoterapia, caiu em 34%, enquanto que os que recebem medicação (e tão somente medicação) aumentou em 23%. Ora, sou médica, penso que medicação, psiquiátrica ou não, bem usada, faz milagres. Mas também sou aquele antiquíssimo tipo de profissional que acredita, do fundo de seu coração, que é dever do médico proporcionar a melhor terapêutica possível ao ser que sofre. E, como profissional que segue as pesquisas de ponta, também sei que só com medicação, pelo menos na área neuropsi, a probabilidade de recaída é de cerca 89%, isto é, inaceitável.

Pior, essa queda não reflete falta de interesse por parte dos pacientes, pois uma análise de 33 estudos a esse respeito demonstrou que os mesmos preferem psicoterapia à medicação, numa média de 3 para 1.
Aliás, simplesmente concordam com as linhas mestras de Tratamento do Instituto Nacional de Doenças Mentais, isto é, que nas condições mais comuns, tipo Depressão e Ansiedade, psicoterapia deveria ser a primeira escolha, e medicação, por causa de seus potenciais efeitos colaterais, deveria ser usada só no caso da psicoterapia não funcionar ou do paciente não querer fazer.

Então, como é que se explica a lacuna entre o que as pessoas querem e o que estão recebendo?

A resposta do autor do artigo é a seguinte: “A resposta é que a psicoterapia tem um problema de imagem. Clínicos e médicos, em geral, o povo dos seguros saúde, os que fazem as regras das instituições, muitos psicoterapeutas e o público em geral, não fazem ideia da quantidade de pesquisa de alto nível que suporta o exercício das psicoterapias. A situação é exacerbada pela suposição de que há maior rigor científico nas práticas da indústria farmacêutica, a qual, não acidentalmente é quem tem o dinheiro para fazer, não só propaganda agressiva, como também lobby. Para o bem dos pacientes e do próprio sistema de saúde, a psicoterapia tem de reformular a sua imagem, de forma mais agressiva, formalizando e promovendo seus métodos.”

Também há um segundo problema, que merece ser pensado: no mundo todo, bom, digamos a parte que conheço, pois no resto não sei, os termos “terapeuta” e “holístico” abriram um enorme território para mais ou menos qualquer coisa baseada muito mais em fé do que qualquer presunção de ciência, cujos artigos são baseados em “testemunhos” e não estatísticas. E para quem não me acredita, é só ler qualquer jornal e ver, por exemplo, que um padre de uma igreja evangélica cujo nome não lembro mais, inventou a “liposucção divina”, onde o povo é pesado na igreja, e, ao chegar em casa e notar que ganhou todos os quilos perdidos meia hora antes, justifica o fato como “não tendo tido suficiente fé no milagre”. E viva o raciocínio motivado!

Não bastasse, muitos psicoterapeutas contribuem para o problema, por se recusarem a reconhecer, e usar, terapias baseadas em evidência, deixando de ver o que funciona e onde, e agarrando-se a conceitos que, embora teoricamente magníficos (como a teoria freudiana, que amo de paixão), não são mais aplicáveis. Em muitos casos, o próprio Freud já informou que não funcionava, a saber, nas psicoses, dependências e o que hoje se chama distúrbios da personalidade. Atualmente, por questões de mudanças de costumes ou evolução dos mesmos, a coisa continua sem funcionar. Quem tem o tempo, dinheiro e luxo para ir ao analista pelo menos 5 vezes por semana, a não ser que esteja fazendo formação em psicanálise?

Tal qual minha amiga e eu, a psicoterapia tem um grande trabalho pela frente para se colocar em coerência com os tempos que vivemos. Precisamos aprender a escrever um, como chamam aqui, resumè, que é, de forma curta e precisa, dizer exatamente quem você é, o que faz, a que veio, e porque é melhor que a concorrência. Resumè, para minha amiga e eu, e diretrizes, para a psicoterapia. E que as associações comecem a fazer valer seu peso.

A revista Clinical Psychology Review publicou recentemente (novembro do ano passado), uma série de artigos definindo quais são as psicoterapias que têm maior embasamento científico de suporte, e que são: terapias cognitivo comportamentais, terapia de atenção concentrada, terapias interpessoais, terapias familiares e terapias psicodinâmicas breves (20 sessões).

Em curto prazo, essas terapias são quase tão eficazes para reduzir sintomas de depressão clínica e distúrbios da ansiedade, quanto as medicações. A longo prazo, têm melhores resultados, tanto para os pacientes quanto para seus familiares, porque, na grande maioria das vezes, melhoram o funcionamento social e de trabalho da pessoa, coisa que nenhum medicamento é capaz de fazer e, mais ainda, dada a natureza crônica da maioria das condições psiquiátricas, os efeitos benéficos das terapias poderiam reduzir os custos médicos e as taxas de incapacidade funcional, que tem sido significativamente afetado pelo enorme aumento da prescrição de medicações psicotrópicas nas últimas décadas.

Para piorar tudo, aqui nos USA, 75% da prescrição de medicação psiquiátrica, não, repito, não está na mão de psiquiatras, e, pelos meus muitos anos de Brasil, como daí não tenho estatísticas, deduzo que, se não é a mesma coisa, é superior.

Então, todos nós temos um trabalho enorme pela frente, o qual começa informando à população que a solução imediata, pelo menos na área psi, raramente é a melhor. E é bom começarmos logo, porque a morte de cerca 2900-3100 pessoas por mês por consumo de drogas perfeitamente legais, não é nenhuma brincadeira.

Quanto à minha amiga e eu, começaremos nossa atualização terapêutica em duas semanas, com jantar marcado. Ambas acreditamos no poder curativo da amizade, do riso solto e da boa mesa. Regime, a gente pensa depois.

sexta-feira, 4 de outubro de 2013

RACIOCÍNIO MOTIVADO E O FECHAMENTO DOS EUA



Este post está sendo causado pelo que estou vivendo aqui na terra de tio Sam. Palavra que tenho a impressão de estar no meio de um filme do Monty Python, sem saber como vim parar dentro do mesmo, mas para quem não vive aqui, tenho que fazer um resumo/explicação do sistema político americano e dos acontecimentos consequentes.

Primeiro, existem duas Américas. Uma é a dos Estados do Nordeste e da Costa Oeste (Califórnia), de ciência de ponta, liberdade de expressão e basicamente democrata. Outra é o resto do país, principalmente o Sul, que é também chamado de “Cinturão da Bíblia”, atrasado, tacanho, em surto de identidade, notadamente republicano. E aqui só há dois partidos políticos: os republicanos (também autodenominados de GOP – Good Old Party, ou bom velho partido), cujo símbolo é um elefante, e os democratas, cujo símbolo é um asno. E só para constar, têm os estados do meio, tipo Iowa, que são chamados de “swing states”, ou seja, podem pender para um lado ou para outro, dependendo do vento.


Naturalmente que, dentro de cada partido, há os mais de direita, mais de esquerda, mais de centro, e até aqui tudo normal, ou pelo menos, entendível.

Voltemos no tempo para o ano 2000, eleição presidencial entre George W. Bush, republicano, e Al Gore, democrata.  Al Gore ganha a eleição com 48,4% dos votos populares, e velho George vira presidente. Fiquei confusa. Como assim? Aí aprendi que há uma coisa aqui chamada de Colégio Eleitoral, que, por definição, é um grupo de eleitores eleitos pelos outros eleitores para, formalmente, elegerem o Presidente e Vice Presidente dos EUA. Absurdo? Totalmente, mas é assim que funciona. Então, o tal Colégio e a Suprema Corte deram a presidência à criatura que, em minha opinião, causou mais estragos nesse país do que a guerra de secessão. Não vou aqui repetir os acontecimentos que todos conhecemos, mas me parece importante lembrar alguns que provavelmente não foram muito publicizados mundo afora.

Outubro de 2001 – PATRIOTIC ACT, que é o acrônimo para Uniting (and) Strengthening America (by) Providing Appropriate Tools Required (to) Intercept (and) Obstruct Terrorism Act of 2001 – Unir e fortalecer a América através da provisão dos meios necessários para interceptar e obstruir terrorismo, coisa essa que permite a detenção indefinida de imigrantes, a busca de uma casa ou local de trabalho sem consentimento ou mesmo conhecimento do dono, permissão para o FBI fazer busca e apreensão em telefones, e-mails e qualquer estatuto financeiro sem necessidade de permissão por um juiz, e outras cositas mais. Está em vigor até hoje.

Desnecessário se faz citar as duas guerras sem sentido, nem os absurdos com os quais a criatura nos brindou, incluindo o se sufocar com um pretzel, tomar uma sapatada na cara numa conferência, bater a cara na porta de outra, insultar com a mesma estúlcia amigos e inimigos, e ter um vice presidente que, além de ser apelidado de “Vader”, sabe aquele mau caráter de Guerra nas Estrelas, também descarregou uma espingarda na cara de um amigo, numa caçada. Vai que o amigo tinha cara de peru.

Pois essa dupla dinâmica ganhou as eleições seguintes, amados de paixão pelos sulinos, odiados com fé ainda maior pelos nortistas. Para completar o segundo mandato, conseguiram a famosa Depressão Financeira de 2007-2008, que jogou o mundo no caos e a Europa está se danando até agora.


E ai entra Obama. Barack Hussein Obama. Negro, com um sorriso fantástico, democrata até a medula de seus ossos, e francamente decidido a mudar as coisas. Caso não se recordem, aqui vai um resuminho do que fez até agora: conserto do estrago da depressão de 2007, melhora no imposto para classe média, acabou com a coisa de não aceitarem gays nas forças armadas, e é a favor de casamento gay seja lá em que estado for. A última é o que vem sendo chamado de “Obamacare”, que é a possibilidade de seguro saúde universal, pois aqui nos EUA, é tão caro que, a não ser que a pessoa tenha um excelente emprego e o empregador pague a maior parte, não há jeito de conseguir pagá-lo. Não à toa, o índice de gente que não tem qualquer seguro é de 58% da população, desses, 68% são negros, e a maioria deles está em estados do sul, controlados por republicanos, sendo que o Texas ganha o prêmio de estado com mais pessoas sem qualquer tipo de seguro saúde. 

Pois bem, desde que Obama ganhou a primeira eleição, o número de “hate groups” ou grupos de ódio, como são chamados, que por definição são “grupos ou movimentos organizados que advogam, defendem ou praticam violência, hostilidade ou ódio contra membros de uma raça, etnia, religião, gênero, orientação sexual de determinado setor da sociedade”, aumentou em 67%, enquanto o grupo dos que se denominam “Patriotas”, que são espécies de milícias armadas, aumentou em 813%. (Dados do SPLC, grupo que monitora atividades de grupos extremistas - http://www.splcenter.org).

Só como exemplo, cito os grupos “White Nationalist – Nacionalistas Brancos”, que incluem coisinhas fofas como o Ku Klux Klan, os Neo Confederados, os Neo Nazi, os Skinhead Racistas e o Identidade Cristã, sendo o maior uma coisa chamada de “Conselho de Cidadãos Conservadores”, que é a reencarnação do Conselho de Cidadãos Brancos, formado nos anos 50 e 60 para resistir à desagregação, ou seja, o ato de escolas receberem alunos brancos e negros na mesma sala de aula.


E finalmente, dentro do partido republicano, surge o Tea Party, ou Partido do Chá, dando a impressão que foi no momento seguinte à eleição do Obama. O nome é inspirado no famosíssimo acontecimento de 1773, quando os bostonianos, cansados com os impostos da corte inglesa, jogaram todo o carregamento de chá de um navio inglês no mar. Monetariamente, é sustentado pelos irmãos Koch (donos das Indústrias Koch, o segundo maior conglomerado industrial dos USA, que engloba, entre outras, refinarias de petróleo, conglomerados agropecuários, tudo que é tipo de papel higiênico, toalhas de papel, guardanapos e tais, fertilizantes, gás natural e líquido, etc.), e dentre suas estrelas, encontramos luminares do pensamento humano (isso é sarcasmo puro!), como Sarah Palin, Michele Bachman, Marco Rubio e Ted Cruz. Segundo Al Gore, é “uma estratégia política para promover ganhos das corporações às expensas do bem comum”.


E aqui entra a definição de RACIOCINIO MOTIVADO, fenômeno estudado em ciências cognitivas e psicologia social, significando a tomada de decisões de forma tendenciosa, baseado nas emoções e crenças pessoais, sem qualquer respeito pelas evidências. Vem junto com dissonância cognitiva, que é, por exemplo, ignorar totalmente o problema do aquecimento global, preferindo acreditar em meia dúzia de assim chamados cientistas sem critério, porque se trabalha, vamos dizer assim, para uma companhia de petróleo.
Dito de outra maneira, é o processo pelo qual, ao invés de procurarmos pela razão que confirme ou não certa crença nossa, preferimos procurar por informações que confirmem aquilo no qual, de antemão, já acreditamos. Em neurologia é definido como “uma forma implícita da regulação da emoção, na qual os sistemas de julgamento cerebrais convergem para minimizar os estados afetivos negativos e maximizar os positivos, ou para realização de motivos”.

Acreditava eu até agora, e cada um que acredite no que quiser, que “meu direito termina quando o seu começa”, “não acredito numa palavra do que dizeis, mas defenderei até a morte seu direito de dizê-las”, e todas essas coisas lindas aprendidas com o humanismo, via meu nonno, anarquista graças a Deus.

Resisti bravamente, usando com fé o raciocínio motivado, pelo simples fato que é muito doloroso abrir mão de crenças. Cheguei a defender vigorosamente o raciocínio de um terrorista desses que pregam uma bomba no peito e se explodem para encontrar as 72 virgens no paraíso, não defendendo o ato, mas entendendo que, no nível de vida, diria sub humano, que essas criaturas nascem, crescem e vivem, é compreensível que anseiem por outro mundo onde sentarão à mesa do rei.

Confesso, errei. Não dá mais para negar evidências. Vejo que um país parou, porque alguns simplesmente não aguentam, não só um negro presidente, mas um que está fazendo mudanças sérias e tão, tão necessárias. E as consequências dessa parada são absurdamente assustadoras. 

Quando vejo as pessoas se definirem como “pró vida”, sendo favoráveis à pena de morte, ao corte de subsídios para crianças pobres, à briga contra o desenvolvimento da ciência, ao ode à violência... minha paixão pelo estilo de vida que achei que era a base dos USA, que desenvolvi da primeira vez que vim para cá, menina de interior que cresceu durante a ditadura, e que teve que pagar mil dólares para poder vir estudar...acho que desta vez cai no meio do Talibã.

E o Talibã americano se chama Tea Party, cuja função básica de seus representantes era, da primeira vez que o Obama foi eleito, simplesmente fazer com que ele fosse presidente de um termo só. Como foi reeleito, agora é impedi-lo de fazer qualquer coisa. E todo mundo que vive aqui que se dane. Viva o raciocínio motivado, ou, como disse o Ted Cruz quando lhe foi perguntado o porquê da União dar, anualmente, subsídios de 500 milhões de dólares às indústrias petrolíferas: “Eles precisam, eles precisam!”.